FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA

Projekt nr 2026-1-PL01-KA121-VET-000414601
zagraniczna praktyka zawodowa Erasmus+ VET
rok szkolny 2026/2027

Biuro Projektu Erasmus+: sala 002 | Joanna Doroba: jdoroba@zsropczyce.edu.pl | Agnieszka Kasprzyk: akasprzyk@zsropczyce.edu.pl

CZĘŚĆ I. DANE KANDYDATA – należy uzupełnić komputerowo lub drukowanymi literami

Imię i nazwisko

Do uzupełnienia

Klasa

Do uzupełnienia

Zawód / kierunek kształcenia

Do uzupełnienia

Data urodzenia

Do uzupełnienia

Telefon kontaktowy

Do uzupełnienia

Adres e-mail

Do uzupełnienia

Dokument uprawniający do przekroczenia granicy

☐ dowód osobisty ☐ paszport ważny do: __________________

Czy uczestniczyłeś/aś wcześniej w zagranicznej praktyce Erasmus+?

☐ NIE ☐ TAK, rok/projekt: ______________________________

CZĘŚĆ II. DANE DO OCENY REKRUTACYJNEJ

Średnia ocen z przedmiotów zawodowych – ostatni zakończony okres klasyfikacyjny

Do uzupełnienia

Frekwencja

%

Ocena z języka angielskiego

Do uzupełnienia

Ocena zachowania

Do uzupełnienia

Test z języka angielskiego

/ 30 pkt – uzupełnia Komisja Rekrutacyjna

Osiągnięcia w konkursach/olimpiadach branżowych – należy wpisać wyłącznie miejsca I–III i dołączyć potwierdzenie:

CZĘŚĆ III. KRYTERIA PREMIUJĄCE – zaznaczyć odpowiednią rubrykę wpisując X

Zaznacz wyłącznie kryteria, które dotyczą kandydata. Komisja może poprosić o dokument potwierdzający. Podanie tych informacji jest dobrowolne, ale brak informacji uniemożliwia przyznanie punktów za dane kryterium.

☐ rodzina niepełna / rozbita – 3 pkt

☐ rodzina wielodzietna – 5 pkt

Podpis wychowawcy …………………………………………………………

☐ niski status materialny – 5 pkt

☐ sieroctwo – 5 pkt

☐ półsieroctwo – 5 pkt

☐ niepełnosprawność lub szczególne potrzeby wymagające wsparcia – 8 pkt

☐ zamieszkanie na terenie wiejskim – 5 pkt

☐ status uchodźcy – 5 pkt

☐ pierwszy udział w zagranicznej praktyce Erasmus+ – 40 pkt

Udokumentowany wolontariat – 5 pkt za każde działanie:

Udokumentowana aktywna praca na rzecz szkoły – 4 pkt za każde działanie:

CZĘŚĆ IV. MOTYWACJA UCZNIA

1. Dlaczego chcesz wziąć udział w zagranicznej praktyce zawodowej Erasmus+?

2. Jak wykorzystasz zdobyte podczas mobilności umiejętności zawodowe i językowe po powrocie?

Podpis wychowawcy ………………………………………

CZĘŚĆ V. OŚWIADCZENIA

☐ Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.

☐ Zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu i Rekrutacji Uczniów i akceptuję jego postanowienia.

☐ Deklaruję udział w obowiązkowym przygotowaniu organizacyjnym, językowym, kulturowym i pedagogicznym oraz w działaniach ewaluacyjnych i upowszechniających.

☐ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w formularzu w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji i realizacji projektu, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Miejscowość i data

........................................................

Czytelny podpis kandydata

........................................................

W przypadku ucznia niepełnoletniego:

Miejscowość i data

........................................................

Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego

........................................................

CZĘŚĆ VI. WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA

Spełnienie kryteriów formalnych

☐ TAK ☐ NIE

Punkty – kryteria merytoryczne

__________ pkt

Punkty – kryteria premiujące

__________ pkt

Łączna liczba punktów

__________ pkt

Wynik rekrutacji

☐ lista główna ☐ lista rezerwowa ☐ niezakwalifikowany/a

Uwagi Komisji:

Podpisy członków Komisji: ______________________________________________________________

Sfinansowane ze środków UE. Wyrażone poglądy i opinie są jedynie opiniami autora lub autorów i niekoniecznie odzwierciedlają poglądy i opinie Unii Europejskiej lub Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji. Unia Europejska ani podmiot udzielający dotacji nie ponoszą za nie odpowiedzialności.

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

Projekt Erasmus+ nr 2026-1-PL01-KA121-VET-000414601

Wypełniając obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), informujemy, że:

1. Administrator danych osobowych

Administratorem danych osobowych jest Zespół Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach, ul. Mickiewicza 14, 39-100 Ropczyce, tel. (17) 2218270, e-mail: sekretariat@zsropczyce.edu.pl.

2. Inspektor Ochrony Danych

Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy poprzez adres e-mail: rodo@zsropczyce.edu.pl lub pisemnie na adres Administratora.

3. Cele i podstawy prawne przetwarzania danych

Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji, organizacji, realizacji, rozliczenia, monitorowania, ewaluacji i upowszechniania działań w ramach projektu Erasmus+ nr 2026-1-PL01-KA121-VET-000414601, w tym organizacji zagranicznej mobilności edukacyjnej/praktyk zawodowych. Podstawą przetwarzania, zależnie od rodzaju danych i etapu realizacji działania, jest art. 6 ust. 1 lit. a, b, c lub e RODO.

4. Odbiorcy danych

Odbiorcami danych mogą być podmioty uprawnione do ich uzyskania na podstawie przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające dane na rzecz Administratora na podstawie stosownych umów, a także podmioty uczestniczące w organizacji i obsłudze projektu w zakresie niezbędnym do jego realizacji.

5. Okres przechowywania danych

Dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów projektu, a następnie przez okres wymagany przepisami prawa, zasadami programu Erasmus+ oraz obowiązującą w szkole instrukcją archiwalną. Dane przetwarzane wyłącznie na podstawie zgody będą przetwarzane do czasu jej cofnięcia, o ile nie istnieje inna podstawa prawna dalszego przetwarzania.

6. Prawa osoby, której dane dotyczą

Przysługuje Pani/Panu – w granicach wynikających z RODO i właściwej podstawy prawnej – prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu, a w przypadkach przewidzianych prawem także prawo do przenoszenia danych. Jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, zgodę można cofnąć w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem.

Przysługuje również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

7. Obowiązek podania danych

Podanie danych wymaganych do przeprowadzenia rekrutacji i realizacji projektu jest niezbędne w zakresie wynikającym z przepisów prawa, warunków programu lub dokumentacji projektu. W zakresie danych przetwarzanych na podstawie zgody ich podanie jest dobrowolne.

8. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji

Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ

Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższą klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w związku z rekrutacją i udziałem w projekcie Erasmus+ nr 2026-1-PL01-KA121-VET-000414601.

............................................................
data i czytelny podpis uczestnika

............................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego – w przypadku ucznia niepełnoletniego

ZGODA NA WYKORZYSTANIE I ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU

W związku z realizacją projektu Erasmus+ nr 2026-1-PL01-KA121-VET-000414601 wyrażam dobrowolną zgodę na nieodpłatne utrwalanie, wykorzystywanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku utrwalonego w formie fotografii i materiałów filmowych wykonanych podczas działań projektowych, w celach dokumentacyjnych, informacyjnych, promocyjnych i związanych z upowszechnianiem rezultatów projektu.

Zgoda obejmuje w szczególności publikację materiałów na stronie internetowej szkoły, w szkolnych mediach społecznościowych, prezentacjach, materiałach informacyjnych i promocyjnych dotyczących projektu Erasmus+.

Zostałam/em poinformowana/y, że zgoda jest dobrowolna i może zostać cofnięta w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem wykorzystania wizerunku dokonanego przed jej cofnięciem.

☐ WYRAŻAM ZGODĘ

☐ NIE WYRAŻAM ZGODY

............................................................
data i czytelny podpis uczestnika

............................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego – w przypadku ucznia niepełnoletniego