Druk 1 — deklaracja kontynuacji pobytu: wychowanek niepełnoletni — tekst
Opublikowano
Treść dokumentu w wersji HTML. Układ pól i tabel dostosowano do odczytu na ekranie; puste miejsca formularza pozostają do wypełnienia w dokumencie. Oryginalny plik PDF jest dostępny w bibliotece dokumentów.
Strona 1
_____________________________ _________________________ (Imię i nazwisko wychowanka) (Miejscowość, data)
DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU
W INTERNACIE ZESPOŁU SZKÓŁ IM. KS. DRA JANA ZWIERZA W ROPCZYCACH
WYCHOWANEK NIEPEŁNOLETNI (Wypełnia wychowanek wspólnie z rodzicami / opiekunami prawnymi) Deklaruję, iż w roku szkolnym .................. / .................. , ……………………………………………………… (imię i nazwisko wychowanka) będzie mieszkać w Internacie Zespołu Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach, ul. Konopnickiej 5, 39-100 Ropczyce: przez cały rok szkolny w wybranych miesiącach roku szkolnego (należy podać w jakich): ……………………………………………….. Informuję, że dane osobowe (w tym dane kontaktowe) wychowanka i rodziców (opiekunów), zawarte we wniosku oraz oświadczeniach, złożonych w latach ubiegłych (zaznacz właściwe): dane nie uległy zmianie. dane uległy zmianie – poniżej podaję aktualne informacje:
Imię i nazwisko wychowanka: _____________________________________________________________
Nr PESEL wychowanka:__________________________________________________________________ (w przypadku jego braku seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość):
Imiona i nazwiska rodziców i/lub opiekunów prawnych: matki: _________________________________ ojca: _________________________________________ opiekuna prawnego / opiekuna w Polsce: ____________________________________________________
Adres zamieszkania: wychowanka: __________________________________________________________________________ matki: ________________________________________________________________________________ ojca: _________________________________________________________________________________ opiekuna prawnego / opiekuna w Polsce: ____________________________________________________
Numer telefonu (o ile je posiada): wychowanka: __________________________________________________________________________ matki: _____________________________________ ojca: ______________________________________ opiekuna prawnego / opiekuna w Polsce: ____________________________________________________
Adres poczty elektronicznej (o ile je posiada): wychowanka: __________________________________________________________________________ matki: _____________________________________ ojca: ______________________________________ opiekuna prawnego / opiekuna w Polsce: ____________________________________________________ ……..……………………………………………. (Podpis rodziców / opiekunów prawnych wychowanka ) Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych znajduje się na stronie 2 1
Strona 2
KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 (dalej: RODO) informujemy, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych i danych osobowych dziecka (podopiecznego) jest: Zespół Szkół im. ks. dra Jana Zwierza z siedzibą w Ropczycach, ul. Mickiewicza 14, 39-100 Ropczyce, adres e-mail zsropczyce@zsropczyce.edu.pl;
2. W Zespole Szkół im. ks. dra Jana Zwierza został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych (IOD), z którym możne się Pani/Pan skontaktować drogą elektroniczną: rodo@zsropczyce.edu.pl lub kierując korespondencję na adres Administratora wskazany w pkt 1 powyżej;
3. Pani/Pana dane osobowe i dane osobowe dziecka (podopiecznego) będą przetwarzane w celu kontynuacji pobytu w Internacie Zespołu Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach, w związku ze złożoną deklaracją, odpowiednio na podstawie:
1) art. 6 ust.1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO tj. wymogi ustawowe związane z procesem rekrutacji lub zadeklarowania kontynuacji pobytu w Internacie, w oparciu o przepisy ustawy Prawo oświatowe (art. 153 ust.4);
2) art. 6 ust. 1 lit. a) RODO – na podstawie udzielonej zgody.
4. Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe dziecka (podopiecznego) będą przechowywane przez okres pobytu dziecka w Internacie niezbędny do realizacji w/w celów, zgodnie z przepisami o archiwizacji, w tym do momentu cofnięcia zgody.
5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych i danych osobowych dziecka (podopiecznego) będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa lub inne podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora.
6. Przysługuje Państwu oraz kandydatom prawo dostępu do swoich danych osobowych, żądania ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Nie przysługuje prawo wniesienia żądania do usunięcia danych, prawo do przenoszenia danych i prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
7. W przypadku, gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a) RODO), ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawy zgody przed jej cofnięciem.
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj., Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa, w sytuacji uznania, że podczas przetwarzania Pani/Pana danych osobowych lub danych osobowych dziecka (podopiecznego) Administrator naruszył przepisy RODO.
9. Pani/Pana dane osobowe i dane osobowe dziecka (podopiecznego) nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu. Administrator nie przewiduje przekazywania danych osobowych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych.
10. Podanie danych osobowych przetwarzanych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO jest obowiązkowe i wynika z przepisów prawa, natomiast przetwarzanie danych osobowych na podstawie Pani/Pana zgody, art. 6 ust. 1 lit. a) RODO jest dobrowolne. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej: ………………………………………………….. (Podpis rodziców / opiekunów prawnych) 2