Druk 2 — deklaracja kontynuacji pobytu: wychowanek pełnoletni — tekst
Opublikowano
Treść dokumentu w wersji HTML. Układ pól i tabel dostosowano do odczytu na ekranie; puste miejsca formularza pozostają do wypełnienia w dokumencie. Oryginalny plik PDF jest dostępny w bibliotece dokumentów.
Strona 1
________________________________ __________________________ (Imię i nazwisko wychowanka) (Miejscowość, data)
DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU
W INTERNACIE ZESPOŁU SZKÓŁ IM. KS. DRA JANA ZWIERZA W ROPCZYCACH
WYCHOWANEK PEŁNOLETNI Deklaruję, iż w roku szkolnym .................. / .................. będę mieszkać w Internacie Zespołu Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach, ul. Konopnickiej 5, 39-100 Ropczyce: przez cały rok szkolny w wybranych miesiącach roku szkolnego (należy podać w jakich): ……………………………………………... Informuję, że dane osobowe (w tym dane kontaktowe), zawarte we wniosku oraz oświadczeniach, złożonych w latach ubiegłych (zaznacz właściwe): dane nie uległy zmianie. dane uległy zmianie – poniżej podaję aktualne informacje:
Imię i nazwisko wychowanka: ________________________________________________________
Nr PESEL wychowanka______________________________________________________________ (w przypadku jego braku seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość):
Imiona rodziców: matki: _________________________________ ojca: _____________________________________
Adres miejsca zamieszkania __________________________________________________________
Numer telefonu wychowanka (o ile je posiada):___________________________________________
Adres poczty elektronicznej wychowanka (o ile je posiada):_________________________________ Informuję, że: Posiadam opiekuna faktycznego na terenie Polski Nie posiadam opiekuna faktycznego na terenie Polski Należy zaznaczyć w przypadku, gdy rodzice ucznia przebywają na stałe poza granicami kraju. …………..………………………………… (Podpis wychowanka pełnoletniego) Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych znajduje się na stronie 2 1
Strona 2
KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 (dalej: RODO) informujemy, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Zespół Szkół im. ks. dra Jana Zwierza z siedzibą w Ropczycach, ul. Mickiewicza 14, 39-100 Ropczyce, adres e-mail zsropczyce@zsropczyce.edu.pl
2. W Zespole Szkół im. ks. dra Jana Zwierza został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych (IOD), z którym możne się Pani/Pan skontaktować drogą elektroniczną: rodo@zsropczyce.edu.pl lub kierując korespondencję na adres Administratora wskazany w pkt 1 powyżej.
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu kontynuacji pobytu kontynuacji w Internacie Zespołu Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach, w związku ze złożoną deklaracją, odpowiednio na podstawie:
1) art. 6 ust.1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO tj. wymogi ustawowe związane z procesem rekrutacji lub zadeklarowania kontynuacji pobytu w Internacie, w oparciu o przepisy ustawy Prawo oświatowe (art. 153 ust.4);
2) art. 6 ust. 1 lit. a) RODO – na podstawie udzielonej zgody.
4. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przechowywane przez okres pobytu w Internacie niezbędny do realizacji w/w celów, zgodnie z przepisami o archiwizacji, w tym do momentu cofnięcia zgody.
5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa lub inne podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, żądania ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Nie przysługuje prawo wniesienia żądania do usunięcia danych, prawo do przenoszenia danych i prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
7. W przypadku, gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a) RODO), ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawy zgody przed jej cofnięciem.
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj., Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa, w sytuacji uznania, że podczas przetwarzania Pani/Pana danych osobowych Administrator naruszył przepisy RODO.
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu. Administrator nie przewiduje przekazywania danych osobowych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych.
10. Podanie danych osobowych przetwarzanych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO jest obowiązkowe i wynika z przepisów prawa, natomiast przetwarzanie danych osobowych na podstawie Pani/Pana zgody, art. 6 ust. 1 lit. a) RODO jest dobrowolne. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej: ………………………………………………….. (Podpis pełnoletniego wychowanka) 2