Druk 5 — wniosek o przyjęcie do Internatu — tekst
Opublikowano
Treść dokumentu w wersji HTML. Układ pól i tabel dostosowano do odczytu na ekranie; puste miejsca formularza pozostają do wypełnienia w dokumencie. Oryginalny plik PDF jest dostępny w bibliotece dokumentów.
Strona 1
Ropczyce, dnia _______________________ r. Dyrektor Zespołu Szkół im. ks. dra Jana Zwierza
WNIOSEK O PRZYJĘCIEDO INTERNATU ZESPOŁU SZKÓŁ
IM. KS. DRA JANA ZWIERZA W ROPCZYCACH
(WYPEŁNIJ WIELKIMI LITERAMI)
I. Dane dotyczące kandydata: Imię (imiona):_________________________________________ Nazwisko: ______________________________ Numer PESEL: ________________________________________________________________________________ (w przypadku jego braku seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.) Data urodzenia: _________________ Miejsce urodzenia (**dane podawane dobrowolnie): _____________________ Adres zamieszkania: Kod pocztowy: ______ - ____________ Miejscowość: ____________________________________________ Ulica: ___________________________________ nr domu: _______________ nr lokalu: ___________________ Gmina: __________________________________ Województwo: ______________________________________ Dane kontaktowe: (uzupełnia kandydat pełnoletni) telefon kontaktowy: _______________________ adres poczty elektronicznej: ______________________________
II. Dane dotyczące rodziców / opiekunów prawnych kandydata (dane oznaczone * uzupełnia jedynie kandydat niepełnoletni)
1. Dane matki / opiekuna prawnego: Imię: __________________________________ Nazwisko:*_________________________________________ Adres zamieszkania: * Kod pocztowy: ______ - ____________ Miejscowość: ____________________________________________ Ulica: ___________________________________ nr domu: _______________ nr lokalu: ___________________ Gmina: __________________________________ Województwo: ______________________________________ Dane kontaktowe: (o ile posiada)* telefon kontaktowy: _______________________ adres poczty elektronicznej: ______________________________
2. Dane ojca / opiekuna prawnego: Imię: ________________________________ Nazwisko:*_________________________________________ Adres zamieszkania: * Kod pocztowy: ______ - ____________ Miejscowość: ____________________________________________ Ulica: ___________________________________ nr domu: _______________ nr lokalu: ___________________ Gmina: __________________________________ Województwo: ______________________________________ Dane kontaktowe: (o ile posiada)* telefon kontaktowy: _______________________ adres poczty elektronicznej: ______________________________
III. Wybrane przez kandydata publiczne szkoły od najbardziej do najmniej preferowanych:
1. __________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________ W przypadku kandydata niepełnoletniego: W przypadku kandydata pełnoletniego: ………………………………………………………………………. ……………………………………………….. (czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych kandydata ) (czytelny podpis kandydata pełnoletniego)
Strona 2
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH DOBROWOLNIE (**)
- KANDYDAT NIEPEŁNOLETNI Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *** na przetwarzanie podanych dobrowolnie danych osobowych mojego dziecka tj. miejsca urodzenia przez Administratora – Zespół Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach, w celach związanych z zakwaterowaniem i pobytem mojego dziecka w Internacie. ………………………………………………………………………. (czytelny podpis rodziców / opiekunów prawnych kandydata )
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH DOBROWOLNIE (**)
- KANDYDAT PEŁNOLETNI Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody *** na przetwarzanie podanych dobrowolnie danych osobowych tj. miejsca urodzenia przez Administratora – Zespół Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach, w celach związanych z zakwaterowaniem i pobytem w Internacie. ……………………………………………….. (czytelny podpis kandydata pełnoletniego) * uzupełnia kandydat niepełnoletni ** dane podawane dobrowolnie *** właściwe zaznaczyć Załączniki do wniosku:
1. Informacja o spełnianiu dodatkowych kryteriów oraz dokumentacji potwierdzającej ich spełnianie.
KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 (dalej: RODO) wszystkich rodziców i kandydatów, których dane przetwarzamy w procesie rekrutacji, uprzejmie informujemy, że:
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych i danych osobowych kandydata jest: Zespół Szkół im. ks. dra Jana Zwierza z siedzibą w Ropczycach, ul. Mickiewicza 14, 39-100 Ropczyce, adres e-mail zsropczyce@zsropczyce.edu.pl
2.W Zespole Szkół im. ks. dra Jana Zwierza został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych (IOD), z którym może się Pani/Pan skontaktować drogą elektroniczną: rodo@zsropczyce.edu.pl lub kierując korespondencję na adres Administratora wskazany w pkt 1 powyżej.
3.Pana/Pani dane osobowe i dane osobowe kandydata będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do Internatu Zespołu Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach, odpowiednio na podstawie:
1) art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO tj. wymogi ustawowe związane z procesem rekrutacji, które określają treść wniosku i jego załączników – ustawy Prawo oświatowe;
2) art. 6 ust. 1 lit. a) RODO – na podstawie udzielonej zgody.
4.Podanie Pani/Pana danych osobowych i danych osobowych kandydata zawartych we wniosku jest obowiązkowe i konieczne dla udziału w procesie rekrutacji, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest dobrowolne, ale konieczne, aby zostały wzięte pod uwagę.
5.Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych i danych osobowych kandydata będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa lub inne podmioty, które na podstawie podpisanych stosownych umów przetwarzają dane osobowe, dla których Administratorem jest Zespół Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach.
6. Pani/Pana dane osobowe i dane osobowe kandydata pozyskane w celu rekrutacji do placówki będą przetwarzane przez okres nie dłuższy niż do końca okresu, w którym kandydat uczęszcza do Internatu, zaś dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w Internacie, przez okres roku, chyba, że na rozstrzygnięcie dyrektora placówki została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
7. Przysługuje Pani/Panu oraz kandydatom prawo dostępu do swoich danych osobowych, żądania ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Nie przysługuje prawo wniesienia żądania do usunięcia danych, prawo do przenoszenia danych i prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania jest art.6 ust. 1 lit. c) RODO.
8.W przypadku, gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. a) RODO), ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
9. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia do organu nadzorczego tj., Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa, skargi na niezgodne z przepisami prawa przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych i danych osobowych kandydata.
10. W trakcie przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące przyjęcia do Internatu nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się żadnych profili kandydatów. Administrator nie przewiduje przekazywania danych osobowych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej: ………………………………………………….. (Data i czytelny podpis rodzica / kandydata pełnoletniego)