Druk 7 — dodatkowe kryteria: kandydat pełnoletni — tekst
Opublikowano
Treść dokumentu w wersji HTML. Układ pól i tabel dostosowano do odczytu na ekranie; puste miejsca formularza pozostają do wypełnienia w dokumencie. Oryginalny plik PDF jest dostępny w bibliotece dokumentów.
Strona 1
__________________________ ________________________ (Imię i nazwisko wychowanka) (Miejscowość, data)
INFORMACJA O SPEŁNIANIU DODATKOWYCH KRYTERIÓW PRZEZ
KANDYDATA PEŁNOLETNIEGO *) Jeżeli Pani/Pan chcą by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, należy w kolumnie czwartej tego kryterium, napisać TAK i dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium (Wypełnia kandydat pełnoletni)
Kolumny formularza: Lp. · Kryterium · Dokument potwierdzający spełnianie kryterium · Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*)
Numery kolumn: 1 · 2 · 3 · 4
1. Wielodzietność rodziny kandydata
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium: Oświadczenie1 o wielodzietności rodziny kandydata Zgodnie z art.4 pkt.42 ustawy Prawo oświatowe należy przez to rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci (tekst jedn.: Dz.U. 2025 poz.1043 ze zm.)
Zgłoszenie kryterium do oceny — Tak*): [pole do wypełnienia]
2. Niepełnosprawność kandydata
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium: Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz.U. 2025 poz.913 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art.76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. 2025 poz.1691 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Zgłoszenie kryterium do oceny — Tak*): [pole do wypełnienia]
3. Niepełnosprawność dziecka kandydata
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium: Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz.U. 2025 poz.913 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. 2025 poz.1691 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Zgłoszenie kryterium do oceny — Tak*): [pole do wypełnienia]
4. Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium: Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz.U. 2025 poz.913 ze zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. 2025 poz.1691 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Zgłoszenie kryterium do oceny — Tak*): [pole do wypełnienia]
5. Samotne wycho- wywanie dziecka przez kandydata2
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium: Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie3 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. 2025 poz.1691 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Zgłoszenie kryterium do oceny — Tak*): [pole do wypełnienia]
……………..…………………………………… (Podpis kandydata pełnoletniego) Załączniki (jeżeli dotyczy – zaznacz właściwe): oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, orzeczenia potwierdzające niepełnosprawność kandydata, dziecka kandydata, innej osoby pozostające pod opieką kandydata, prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separacje lub akt zgonu, oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka w rodzinie oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, * właściwe zaznaczyć 1 Zgodnie z art.150 ust.6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadcze- nie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2 Zgodnie z art.4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 3 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz przypis 2). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.