Załącznik 1 — potwierdzenie odbioru wychowanka — tekst
Opublikowano
Treść dokumentu w wersji HTML. Układ pól i tabel dostosowano do odczytu na ekranie; puste miejsca formularza pozostają do wypełnienia w dokumencie. Oryginalny plik PDF jest dostępny w bibliotece dokumentów.
Strona 1
ZAŁACZNIK 1
POTWIERDZENIE ODBIORU WYCHOWANKA Rozmowę z rodzicem przeprowadził(a) …............................................................................................ Pojęte ustalenia: …................................................................................................................................. ……….................................................................................................................................................... ..........................………..….................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Potwierdzam odbiór …...............…........................................................................................................ (imię i nazwisko wychowanka) z Internatu Zespołu Szkół im. ks. dra Jana Zwierza w Ropczycach. Przyczyna odbioru wychowanka / wychowanki: .................................................................................. …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Nie wnoszę uwag co do jego/jej stanu zdrowia i zobowiązuję się do zapewnienia mu/jej właściwej opieki. ......................................................................... …...…...................................................... (nazwisko i imię przekazującego wychowanka) (czytelny podpis odbierającego wychowanka) godzina: ….................. ….......................................................... (miejscowość i data)