Załącznik 6 — karta informacji o wypadku lub niebezpiecznym zdarzeniu — tekst
Opublikowano
Treść dokumentu w wersji HTML. Układ pól i tabel dostosowano do odczytu na ekranie; puste miejsca formularza pozostają do wypełnienia w dokumencie. Oryginalny plik PDF jest dostępny w bibliotece dokumentów.
Strona 1
ZAŁĄCZNIK 6 ........................................... ................................................. (numer pisma) (miejscowość) Karta Informacji o wypadku lub niebezpiecznym zdarzeniu na terenie placówki
WYPADKI
Nazwa placówki: [pole do wypełnienia]
Adres placówki, telefon, e mail: [pole do wypełnienia]
Organ prowadzący: [pole do wypełnienia]
Data i miejsce wypadku: [pole do wypełnienia]
Rodzaj wypadku (ciężki, zbiorowy, śmiertelny*): [pole do wypełnienia]
Rodzaj zajęć. Okoliczności wypadku, krótki opis z podaniem przyczyny: [pole do wypełnienia]
Udzielona pomoc: [pole do wypełnienia]
ZDARZENIA
Nazwa placówki: [pole do wypełnienia]
Adres placówki, telefon, e mail: [pole do wypełnienia]
Organ prowadzący: [pole do wypełnienia]
Data i miejsce zdarzenia: [pole do wypełnienia]
Kod zdarzenia: [pole do wypełnienia]
Przebieg i okoliczności zdarzenia: [pole do wypełnienia]
Podjęte działania: [pole do wypełnienia]
….................................... Dyrektor
Strona 2
KODY ZDARZEŃ
| Rodzaj zdarzenia | Kod zdarzenia |
|---|---|
| Zagrożenie pożarowe | 1 |
| Wybuch instalacji gazowej | 2 |
| Porażenia prądem | 3 |
| Skażenia substancją chemiczną | 4 |
| Zagrożenia epidemiologiczne (np. zatrucia pokarmowe) | 5 |
| Alarmy bombowe związane z przymusową ewakuacją z obiektu szkolnego | 6 |
| Zagrożenia transportowe (kolizje, wypadki drogowe autokarów i gimbusów szkolnych) | 7 |
| Akty przemocy i agresji wśród grup rówieśniczych (pobicia, terror psychiczny i fizyczny) | 8 |
| Zagrożenia spowodowane zjawiskami atmosferycznymi np. powódź, zalanie, uszkodzenia wywołane silnym wiatrem, niska temperatura powietrza, obfite opady śniegu. | 9 |
* podkreśl odpowiedni rodzaj wypadku Wyjaśnienia: I Wypadek ucznia jest nagłym zdarzeniem powodującym uraz lub śmierć wywołanym przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w czasie pozostawania ucznia w szkole. II Uraz jest to uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego, który wymaga interwencji lekarza specjalisty. III Wypadek ciężki to wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała. IV Wypadek śmiertelny jest to wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku. V Wypadek zbiorowy ma miejsce w sytuacji kiedy w wyniku tego samego zdarzenia wypadkowi uległy co najmniej dwie osoby.